| UNIT PELAYANAN PENGOBATAN UMUM DI POLIKLINIK |
| NO | JENIS PELAYANAN | TARIF |
| 1 | Pendaftaran Pasien: | |
| | Baru | Rp 6.000 |
| | Lama | Rp 3.000 |
| 2 | Pemeriksaan Rawat Jalan | Rp 14.000 |
| 3 | Pemeriksaan Kesehatan oleh Dokter Spesialis | Rp 35.000 |
| | (Klinik Spesialis) |
| 4 | Pemeriksaan Kesehatan Calon Jemaah Haji Tahap | Rp 25.000 |
| | I & II (belum termasuk pemeriksaan penunjang) |
| 5 | Pemeriksaan Kesehatan (KEUR) Dokter : | |
| | a. Fisik | Rp 14.000 |
| | b. Fisik, Buta Warna, Visus | Rp 20.000 |
| 6 | Akupuntur | Rp 60.000 |
| 7 | Akupressure | Rp 35.000 |
| 8 | Fisiotherapy | |
| | a. Fisio Therapy (terapi latihan) | Rp 37.500 |
| | b. Fisio Therapy (Infrared) | Rp 25.000 |
| 9. | Hypno terapy | Rp 37.500 |
| 10 | Visum luar di Puskesmas | Rp 300.000 |
| 11 | Visum luar di luar Puskesmas | Rp 175.000 |
| 12 | Home Care (Rawat Jalan) | |
| | Jarak < 2 km | |
| | a. Tim dengan Dokter | Rp 150.000 |
| | b. Tim Paramedis | Rp 100.000 |
| | Setiap km berikutnya | |
| | a. Dokter | Rp 15.000 |
| | b. Paramedis | Rp 10.000 |
| 13 | Pelayanan Konsultasi Kesehatan Lainnya | Rp 12.000 |
| | |
| | | |
| UNIT PELAYANAN TINDAKAN UGD |
| 1 | Pemeriksaan Rawat Jalan | Rp 14.000 |
| 2 | Perawatan Luka Lecet: | |
| | a. < 5 cm | Rp 11.000 |
| | b. Sedang 5 – 10 cm | Rp 22.000 |
| | c. > 10 cm | Rp 35.000 |
| 3 | Perawatan Luka Bakar pertindakan | |
| | a. 0 – 20 % | Rp 50.000 |
| | b. 21 – 40 % | Rp 100.000 |
| | c. > 40 % | Rp 150.000 |
| 4 | Penjahitan Luka | |
| | a. 1 s/d 4 jahitan | Rp 46.000 |
| | b. > 4 jahitan (setiap jahitan berikutnya) | Rp 6.000 |
| 5 | Ganti Perban | |
| | a. Luka Kecil < 5 cm | Rp 25.000 |
| | b. Luka Besar > 5 cm | Rp 45.000 |
| 6 | Buka Jahitan | |
| | a. 1 s/d 4 jahitan | Rp 15.000 |
| | b. > 4 jahitan | Rp 27.000 |
| 7 | Ekstraksi corpus alenum mata | Rp 55.000 |
| 8 | Ekstraksi corpus alenum hidung | Rp 50.000 |
| 9 | Ekstraksi corpus alenum telingan | Rp 50.000 |
| 10 | Ekstraksi kuku | Rp 60.000 |
| 11 | Ekstraksi corpus alenum non operatif | Rp 15.000 |
| 12 | Ekstraksi corpus alenum operatif/ insisi | Rp 40.000 |
| 13 | Eksisi/ Insisi | |
| | a. Kecil | Rp 100.000 |
| | b. Sedang | Rp 140.000 |
| | c. Besar | Rp 200.000 |
| 14 | Serumen Prop | Rp 23.000 |
| 15 | Irigasi Mata | Rp 25.000 |
| 16 | Pasang Urine Kateter Biasa | Rp 55.000 |
| 17 | Pasang Urine Kateter (Silikon) | Rp 160.000 |
| 18 | Lepas Urine Kateter | Rp 10.000 |
| 19 | Pasang Infus Anak | Rp 60.000 |
| 20 | Pasang Infus Dewasa | Rp 40.000 |
| 21 | Lepas Infus | Rp 8.000 |
| 22 | Pemasangan NGT/ OGT | |
| | a. Anak | Rp 70.000 |
| | b. Dewasa | Rp 60.000 |
| 23 | Kumbah/ Bilas Lambung | Rp 35.000 |
| 24 | Lepas NGT/OGT | Rp 15.000 |
| 25 | Suction | Rp 25.000 |
| 26 | Tampon Hidung | Rp 30.000 |
| 27 | Pemasangan Bidai / Spalk | |
| | a. Tangan | Rp 55.000 |
| | b. Kaki | Rp 70.000 |
| 28 | Pemasangan Gips | |
| | a. Tangan | Rp 110.000 |
| | b. Kaki | Rp 160.000 |
| 29 | Lepas Gips | |
| | a. Tangan | Rp 45.000 |
| | b. Kaki | Rp 60.000 |
| 30 | Injeksi (perkali) | |
| | a. IM (Intramuscular) | Rp 12.500 |
| | b. IV (Intravena) | Rp 15.000 |
| | c. Bolus via IVFD | Rp 7.500 |
| | d. Intracutan/ Sub kutan | Rp 12.500 |
| 31 | Pemberian obat melalui anus | |
| | a. Stesolid Suppos | Rp 45.000 |
| | b. Anti hemoroid suppos | Rp 30.000 |
| | c. Anti Nyeri suppos | Rp 25.000 |
| 32 | Tindik Telinga | |
| | a. Manual | Rp 25.000 |
| | b. Tembak | Rp 55.000 |
| 33 | Resusitasi Jantung dan Paru | Rp 100.000 |
| 34 | Pemberian Oksigen: | |
| | a. Pemasangan Oksigen set (Kanul) | Rp 17.000 |
| | b. Pemasangan Oksigen set (Masker Standart) | Rp 22.000 |
| | c. Pemakaian Oksigen per L / menit | Rp 200 |
| 35 | Penanganan Syok | Rp 250.000 |
| 36 | Nebulizer | Rp 75.000 |
| 37 | Cauterisasi cutaneus larva migran | Rp 60.000 |
| 38 | Pemeriksaan oleh dokter umum di UGD | Rp 35.000 |
| 39 | Rectal Tusse | Rp 15.000 |
| 40 | Debridement | |
| | a. < 5 cm | Rp 40.000 |
| | b. 5 – 10 cm | Rp 60.000 |
| | c. > 10 cm | Rp 75.000 |
| 41 | Penyuntikan ATS | Rp 185.000 |
| 42 | Penyuntikan ABU | Rp 560.000 |
| 43 | Penyuntikan anti Rabies | Rp 250.000 |
| 44 | Vena Sectie | |
| | a. Anak | Rp 250.000 |
| | b. Dewasa | Rp 200.000 |
| 45 | Pemasangan Aksen Cairan Via Intra Oseus | Rp 100.000 |
| 46 | Blass Punksi | Rp 70.000 |
| 47 | EKG | Rp 50.000 |
| 48 | Sirkumsisi | Rp 250.000 |
| | | |
| | | |
| UNIT PELAYANAN KIA DAN KB |
| NO | JENIS PELAYANAN | TARIF |
| 1 | Pemeriksaan Ante Natal Care (ANC) | Rp 22.000 |
| 2 | Pemeriksaan Rawat Jalan | Rp 14.000 |
| 3 | Pelayanan Kesehatan Ibu: | |
| | a. Kesehatan Pranikah (konseling) | Rp 10.000 |
| | b. Pelayanan Ibu Nifas | Rp 10.000 |
| | c. Cryo Therapy | Rp 250.000 |
| | d. Fiksasi PAP Smear | Rp 25.000 |
| | e. Pemeriksaan IVA {Inspeksi Visual Asam | Rp 25.000 |
| | Asetat (tes/see)} | |
| 4 | Pelayanan KB | |
| | a. Konsultasi Reproduksi | Rp 10.000 |
| | b. Suntik | Rp 15.000 |
| | c. Pelayanan IUD | |
| | – Pasang IUD | Rp 125.000 |
| | – Lepas IUD | Rp 75.000 |
| | – Kontrol IUD | Rp 14.000 |
| | d. Implant | |
| | – Pasang Implant | Rp 125.000 |
| | – Lepas Implant | Rp 85.000 |
| | – Kontrol Implant | Rp 14.000 |
| | e. Pelayanan KB Pil | Rp 5.000 |
| | f. Pelayanan KB Kondom | Rp 5.000 |
| 5 | USG | Rp 50.000 |
| 6 | Pelayanan Konsultasi kesehatan lainnya | Rp 12.000 |
| 7 | Pelayanan Kesehatan Anak: | |
| | a. Tindik Telinga Manual | Rp 25.000 |
| | a. Tindik Telinga Tembak | Rp 55.000 |
| | c. Pijat Bayi | Rp 35.000 |
| | d. Nebulizer | Rp 75.000 |
| | a. Konsultasi Lainnya | Rp 12.000 |
| | | |
| | | |
| UNIT PELAYANAN LABORATORIUM |
| NO | JENIS PELAYANAN | TARIF |
| 1 | Hematologi : | |
| | a. Hemoglobin | Rp 25.000 |
| | b. Leukosit | Rp 25.000 |
| | c. Eritrosit | Rp 25.000 |
| | d. Trombosit | Rp 25.000 |
| | e. Hematokrit | Rp 25.000 |
| | f. Darah Rutin | Rp 59.000 |
| | g. Hitung Jenis Lekosit | Rp 60.000 |
| 2 | Kimia Darah : | |
| | a. Glukosa Puasa | Rp 30.000 |
| | b. Glukosa 2 Jam PP | Rp 30.000 |
| | c. Glukosa Sewaktu | Rp 30.000 |
| | d. Ureum | Rp 35.000 |
| | e. Kreatinin | Rp 35.000 |
| | f. Asam Urat | Rp 32.000 |
| | g. Kolesterol Total | Rp 32.000 |
| | h. Trigliserida | Rp 37.000 |
| | i. SGOT | Rp 32.000 |
| | j. SGPT | Rp 32.000 |
| | k. Kolesterol HDL | Rp 55.000 |
| | l. Kolesterol LDL | Rp 55.000 |
| | m. Albumin | Rp 30.000 |
| | n. Globulin | Rp 30.000 |
| | o. Total Protein | Rp 30.000 |
| 3 | Imunoserologi: | |
| | a. Golongan darah | Rp 20.000 |
| | b. Malaria | Rp 32.000 |
| | c. BTA Sputum | Rp 32.000 |
| | d. HIV | Rp 70.000 |
| | e. Syphilis | Rp 42.000 |
| | f. HBsAg | Rp 60.000 |
| | g. Anti HBs | Rp 60.000 |
| | h. M. Leprae | Rp 35.000 |
| | i. HbA1C | Rp 250.000 |
| | j. Covid Rapid | Rp 150.000 |
| | k. Widal Tes | Rp 50.000 |
| 4 | Urinalisa: | |
| | a. Tes Kehamilan | Rp 15.000 |
| | b. Protein | Rp 14.000 |
| | c. Reduksi | Rp 14.000 |
| | d. Urine Rutin | Rp 20.000 |
| | e. Sedimen Urine | Rp 20.000 |
| 5 | Narkoba | |
| | a. Amphetamin | Rp 50.000 |
| | b. Cocain | Rp 50.000 |
| | c. Benzodiavepine | Rp 50.000 |
| | d. Metampetamin | Rp 50.000 |
| | e. Morphine | Rp 50.000 |
| | f. Marijuana (THC) | Rp 50.000 |
| | | |
| | | |
| UNIT PELAYANAN POLIKLINIK GIGI |
| NO | JENIS PELAYANAN | TARIF |
| 1 | Pemeriksaan gigi dan konsultasi kesehatan gigi | Rp 20.000 |
| 2 | Trepanasi Gigi Gangren | Rp 50.000 |
| 3 | Perawatan Insisi Abses | Rp 50.000 |
| 4 | Perawatan Dry Socket | Rp 50.000 |
| 5 | Hecting 1 – 2 Jahitan | Rp 30.000 |
| 6 | Hecting 3 – 4 Jahitan | Rp 40.000 |
| 7 | Selecrif Grinting | Rp 25.000 |
