| LAMPIRAN |
| PERATURAN BUPATI |
| NOMOR 41TAHUN 2020 |
| TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN |
| BUPATI INDRAGIRI HILIR NOMOR 22 TAHUN 2018 |
| TENTANG TARIF LAYANAN KESEHATAN |
| BADAN LAYANAN UMUM DAERAH |
|
| PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT |
| |
| UNIT PELAYANAN PENGOBATAN UMUM DI POLIKLINIK |
| NO |
JENIS PELAYANAN |
TARIF |
| 1 |
Pendaftaran Pasien: |
|
| |
Baru |
Rp 6.000 |
| |
Lama |
Rp 3.000 |
| 2 |
Pemeriksaan Rawat Jalan |
Rp 14.000 |
| 3 |
Pemeriksaan Kesehatan oleh Dokter Spesialis |
Rp 35.000 |
| |
(Klinik Spesialis) |
| 4 |
Pemeriksaan Kesehatan Calon Jemaah Haji Tahap |
Rp 25.000 |
| |
I & II (belum termasuk pemeriksaan penunjang) |
| 5 |
Pemeriksaan Kesehatan (KEUR) Dokter : |
|
| |
a. Fisik |
Rp 14.000 |
| |
b. Fisik, Buta Warna, Visus |
Rp 20.000 |
| 6 |
Akupuntur |
Rp 60.000 |
| 7 |
Akupressure |
Rp 35.000 |
| 8 |
Fisiotherapy |
|
| |
a. Fisio Therapy (terapi latihan) |
Rp 37.500 |
| |
b. Fisio Therapy (Infrared) |
Rp 25.000 |
| 9. |
Hypno terapy |
Rp 37.500 |
| 10 |
Visum luar di Puskesmas |
Rp 300.000 |
| 11 |
Visum luar di luar Puskesmas |
Rp 175.000 |
| 12 |
Home Care (Rawat Jalan) |
|
| |
Jarak < 2 km |
|
| |
a. Tim dengan Dokter |
Rp 150.000 |
| |
b. Tim Paramedis |
Rp 100.000 |
| |
Setiap km berikutnya |
|
| |
a. Dokter |
Rp 15.000 |
| |
b. Paramedis |
Rp 10.000 |
| 13 |
Pelayanan Konsultasi Kesehatan Lainnya |
Rp 12.000 |
| |
|
| |
|
|
| UNIT PELAYANAN TINDAKAN UGD |
| 1 |
Pemeriksaan Rawat Jalan |
Rp 14.000 |
| 2 |
|
|
| |
a. < 5 cm |
Rp 11.000 |
| |
b. Sedang 5 - 10 cm |
Rp 22.000 |
| |
c. > 10 cm |
Rp 35.000 |
| 3 |
Perawatan Luka Bakar pertindakan |
|
| |
a. 0 - 20 % |
Rp 50.000 |
| |
b. 21 - 40 % |
Rp 100.000 |
| |
c. > 40 % |
Rp 150.000 |
| 4 |
Penjahitan Luka |
|
| |
a. 1 s/d 4 jahitan |
Rp 46.000 |
| |
b. > 4 jahitan (setiap jahitan berikutnya) |
Rp 6.000 |
| 5 |
Ganti Perban |
|
| |
a. Luka Kecil < 5 cm |
Rp 25.000 |
| |
b. Luka Besar > 5 cm |
Rp 45.000 |
| 6 |
Buka Jahitan |
|
| |
a. 1 s/d 4 jahitan |
Rp 15.000 |
| |
b. > 4 jahitan |
Rp 27.000 |
| 7 |
Ekstraksi corpus alenum mata |
Rp 55.000 |
| 8 |
Ekstraksi corpus alenum hidung |
Rp 50.000 |
| 9 |
Ekstraksi corpus alenum telingan |
Rp 50.000 |
| 10 |
Ekstraksi kuku |
Rp 60.000 |
| 11 |
Ekstraksi corpus alenum non operatif |
Rp 15.000 |
| 12 |
Ekstraksi corpus alenum operatif/ insisi |
Rp 40.000 |
| 13 |
Eksisi/ Insisi |
|
| |
a. Kecil |
Rp 100.000 |
| |
b. Sedang |
Rp 140.000 |
| |
c. Besar |
Rp 200.000 |
| 14 |
Serumen Prop |
Rp 23.000 |
| 15 |
Irigasi Mata |
Rp 25.000 |
| 16 |
Pasang Urine Kateter Biasa |
Rp 55.000 |
| 17 |
Pasang Urine Kateter (Silikon) |
Rp 160.000 |
| 18 |
Lepas Urine Kateter |
Rp 10.000 |
| 19 |
Pasang Infus Anak |
Rp 60.000 |
| 20 |
Pasang Infus Dewasa |
Rp 40.000 |
| 21 |
Lepas Infus |
Rp 8.000 |
| 22 |
Pemasangan NGT/ OGT |
|
| |
a. Anak |
Rp 70.000 |
| |
b. Dewasa |
Rp 60.000 |
| 23 |
Kumbah/ Bilas Lambung |
Rp 35.000 |
| 24 |
Lepas NGT/OGT |
Rp 15.000 |
| 25 |
Suction |
Rp 25.000 |
| 26 |
Tampon Hidung |
Rp 30.000 |
| 27 |
Pemasangan Bidai / Spalk |
|
| |
a. Tangan |
Rp 55.000 |
| |
b. Kaki |
Rp 70.000 |
| 28 |
Pemasangan Gips |
|
| |
a. Tangan |
Rp 110.000 |
| |
b. Kaki |
Rp 160.000 |
| 29 |
Lepas Gips |
|
| |
a. Tangan |
Rp 45.000 |
| |
b. Kaki |
Rp 60.000 |
| 30 |
Injeksi (perkali) |
|
| |
a. IM (Intramuscular) |
Rp 12.500 |
| |
b. IV (Intravena) |
Rp 15.000 |
| |
c. Bolus via IVFD |
Rp 7.500 |
| |
d. Intracutan/ Sub kutan |
Rp 12.500 |
| 31 |
Pemberian obat melalui anus |
|
| |
a. Stesolid Suppos |
Rp 45.000 |
| |
b. Anti hemoroid suppos |
Rp 30.000 |
| |
c. Anti Nyeri suppos |
Rp 25.000 |
| 32 |
Tindik Telinga |
|
| |
a. Manual |
Rp 25.000 |
| |
b. Tembak |
Rp 55.000 |
| 33 |
Resusitasi Jantung dan Paru |
Rp 100.000 |
| 34 |
Pemberian Oksigen: |
|
| |
a. Pemasangan Oksigen set (Kanul) |
Rp 17.000 |
| |
b. Pemasangan Oksigen set (Masker Standart) |
Rp 22.000 |
| |
c. Pemakaian Oksigen per L / menit |
Rp 200 |
| 35 |
Penanganan Syok |
Rp 250.000 |
| 36 |
Nebulizer |
Rp 75.000 |
| 37 |
Cauterisasi cutaneus larva migran |
Rp 60.000 |
| 38 |
Pemeriksaan oleh dokter umum di UGD |
Rp 35.000 |
| 39 |
Rectal Tusse |
Rp 15.000 |
| 40 |
|
|
| |
a. < 5 cm |
Rp 40.000 |
| |
b. 5 - 10 cm |
Rp 60.000 |
| |
c. > 10 cm |
Rp 75.000 |
| 41 |
Penyuntikan ATS |
Rp 185.000 |
| 42 |
Penyuntikan ABU |
Rp 560.000 |
| 43 |
Penyuntikan anti Rabies |
Rp 250.000 |
| 44 |
Vena Sectie |
|
| |
a. Anak |
Rp 250.000 |
| |
b. Dewasa |
Rp 200.000 |
| 45 |
Pemasangan Aksen Cairan Via Intra Oseus |
Rp 100.000 |
| 46 |
Blass Punksi |
Rp 70.000 |
| 47 |
EKG |
Rp 50.000 |
| 48 |
Sirkumsisi |
Rp 250.000 |
| |
|
|
| |
|
|
| UNIT PELAYANAN KIA DAN KB |
| NO |
JENIS PELAYANAN |
TARIF |
| 1 |
Pemeriksaan Ante Natal Care (ANC) |
Rp 22.000 |
| 2 |
Pemeriksaan Rawat Jalan |
Rp 14.000 |
| 3 |
Pelayanan Kesehatan Ibu: |
|
| |
a. Kesehatan Pranikah (konseling) |
Rp 10.000 |
| |
b. Pelayanan Ibu Nifas |
Rp 10.000 |
| |
c. Cryo Therapy |
Rp 250.000 |
| |
d. Fiksasi PAP Smear |
Rp 25.000 |
| |
e. Pemeriksaan IVA {Inspeksi Visual Asam |
Rp 25.000 |
| |
Asetat (tes/see)} |
|
| 4 |
Pelayanan KB |
|
| |
a. Konsultasi Reproduksi |
Rp 10.000 |
| |
b. Suntik |
Rp 15.000 |
| |
c. Pelayanan IUD |
|
| |
- Pasang IUD |
Rp 125.000 |
| |
- Lepas IUD |
Rp 75.000 |
| |
- Kontrol IUD |
Rp 14.000 |
| |
d. Implant |
|
| |
- Pasang Implant |
Rp 125.000 |
| |
- Lepas Implant |
Rp 85.000 |
| |
|
Rp 14.000 |
| |
e. Pelayanan KB Pil |
Rp 5.000 |
| |
f. Pelayanan KB Kondom |
Rp 5.000 |
| 5 |
USG |
Rp 50.000 |
| 6 |
Pelayanan Konsultasi kesehatan lainnya |
Rp 12.000 |
| 7 |
Pelayanan Kesehatan Anak: |
|
| |
a. Tindik Telinga Manual |
Rp 25.000 |
| |
a. Tindik Telinga Tembak |
Rp 55.000 |
| |
c. Pijat Bayi |
Rp 35.000 |
| |
d. Nebulizer |
Rp 75.000 |
| |
a. Konsultasi Lainnya |
Rp 12.000 |
| |
|
|
| |
|
|
| UNIT PELAYANAN LABORATORIUM |
| NO |
JENIS PELAYANAN |
TARIF |
| 1 |
Hematologi : |
|
| |
a. Hemoglobin |
Rp 25.000 |
| |
b. Leukosit |
Rp 25.000 |
| |
c. Eritrosit |
Rp 25.000 |
| |
d. Trombosit |
Rp 25.000 |
| |
e. Hematokrit |
Rp 25.000 |
| |
f. Darah Rutin |
Rp 59.000 |
| |
g. Hitung Jenis Lekosit |
Rp 60.000 |
| 2 |
Kimia Darah : |
|
| |
a. Glukosa Puasa |
Rp 30.000 |
| |
b. Glukosa 2 Jam PP |
Rp 30.000 |
| |
c. Glukosa Sewaktu |
Rp 30.000 |
| |
d. Ureum |
Rp 35.000 |
| |
e. Kreatinin |
Rp 35.000 |
| |
f. Asam Urat |
Rp 32.000 |
| |
g. Kolesterol Total |
Rp 32.000 |
| |
h. Trigliserida |
Rp 37.000 |
| |
i. SGOT |
Rp 32.000 |
| |
j. SGPT |
Rp 32.000 |
| |
k. Kolesterol HDL |
Rp 55.000 |
| |
l. Kolesterol LDL |
Rp 55.000 |
| |
m. Albumin |
Rp 30.000 |
| |
n. Globulin |
Rp 30.000 |
| |
o. Total Protein |
Rp 30.000 |
| 3 |
Imunoserologi: |
|
| |
a. Golongan darah |
Rp 20.000 |
| |
b. Malaria |
Rp 32.000 |
| |
c. BTA Sputum |
Rp 32.000 |
| |
d. HIV |
Rp 70.000 |
| |
e. Syphilis |
Rp 42.000 |
| |
f. HBsAg |
Rp 60.000 |
| |
g. Anti HBs |
Rp 60.000 |
| |
h. M. Leprae |
Rp 35.000 |
| |
i. HbA1C |
Rp 250.000 |
| |
j. Covid Rapid |
Rp 150.000 |
| |
k. Widal Tes |
Rp 50.000 |
| 4 |
Urinalisa: |
|
| |
a. Tes Kehamilan |
Rp 15.000 |
| |
b. Protein |
Rp 14.000 |
| |
c. Reduksi |
Rp 14.000 |
| |
d. Urine Rutin |
Rp 20.000 |
| |
e. Sedimen Urine |
Rp 20.000 |
| 5 |
Narkoba |
|
| |
a. Amphetamin |
Rp 50.000 |
| |
b. Cocain |
Rp 50.000 |
| |
c. Benzodiavepine |
Rp 50.000 |
| |
d. Metampetamin |
Rp 50.000 |
| |
e. Morphine |
Rp 50.000 |
| |
f. Marijuana (THC) |
Rp 50.000 |
| |
|
|
| |
|
|
| UNIT PELAYANAN POLIKLINIK GIGI |
| NO |
JENIS PELAYANAN |
TARIF |
| 1 |
Pemeriksaan gigi dan konsultasi kesehatan gigi |
Rp 20.000 |
| 2 |
Trepanasi Gigi Gangren |
Rp 50.000 |
| 3 |
Perawatan Insisi Abses |
Rp 50.000 |
| 4 |
Perawatan Dry Socket |
Rp 50.000 |
| 5 |
Hecting 1 - 2 Jahitan |
Rp 30.000 |
| 6 |
Hecting 3 - 4 Jahitan |
Rp 40.000 |
| 7 |
Selecrif Grinting |
Rp 25.000 |
| 8 |
|
